Testes de Covid pelo plano de saúde necessitam de autorização prévia

Para serem realizados pelo plano de saúde, todos os exames para diagnóstico de infecção pela Covid-19 precisam de autorização prévia do plano e existem critérios que devem ser observados pelo plano de saúde para a autorização, evitando testes negativos com doença presente, por exemplo. Para obter a autorização,  é preciso passar por consulta com médico, que avaliará a necessidade ou não do exame. Após a consulta, o beneficiário deve enviar a solicitação médica com justificativa e detalhamento dos sintomas (não pode ser apenas síndrome gripal ou Covid) para o e-mail: pedido@amagis.com.br.

Diagnóstico de Covid-19

Para o diagnóstico da infecção pela Covid-19 existem diversos exames que são de cobertura obrigatória em conformidade com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) - pela RN465, Vigente a partir de 01/04/2021 –

SARS-CoV-2 (CORONAVÍRUS COVID-19) - PESQUISA POR RT – PCR –

O primeiro exame – RT por PCR é feito coletando secreção do nariz e garganta e os outros dois são realizados por coleta de sangue.

SARS-COV-2 (CORONAVÍRUS COVID-19) - PESQUISA DE ANTICORPOS IGG OU ANTICORPOS TOTAIS –

Os exames sorológicos são IgG, IgM e IgA e anticorpos totais são colhidos no sangue e, em conformidade com as informações técnicas, são detectáveis com 10 dias de iniciados os sintomas, porém a ANS orienta por meio das diretrizes de utilização, que é de cobertura obrigatória a partir do 8º dia de início dos sintomas.

Todos os pedidos de exames devem vir acompanhados de pedido médico com descrição clara dos sintomas – febre, tosse, coriza, dor no corpo e outros sintomas relacionados à síndrome gripal.

Em conformidade com a ANS, para a obrigatoriedade de cobertura do RT-PCR deverá constar: “SÍNDROME GRIPAL (SG): Indivíduo com quadro respiratório agudo, caracterizado por pelo menos dois (2) dos seguintes sinais e sintomas: febre (mesmo que referida), calafrios, dor de garganta, dor de cabeça, tosse, coriza, distúrbios olfativos ou distúrbios gustativos. Em crianças: além dos itens anteriores, considera-se também obstrução nasal, na ausência de outro diagnóstico específico. Em idosos: deve-se considerar também critérios específicos de agravamento como sincope, confusão mental, sonolência excessiva, irritabilidade e inapetência. Na suspeita de Covid-19, a febre pode estar ausente e sintomas gastrointestinais (diarreia) podem estar presentes. SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE (SRAG): Indivíduo com SG que apresente: dispneia/desconforto respiratório OU pressão persistente no tórax OU saturação de O2 menor que 95% em ar ambiente OU coloração azulada dos lábios ou rosto. Em crianças: além dos itens anteriores, observar os batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência. ”

Importante ressaltar que a autorização deve ser feita de imediato, desde que sejam cumpridos os critérios estabelecidos pela ANS, conforme descritos acima.

No caso da pesquisa de anticorpos, também conhecida como sorologia, temos os critérios de indicação para autorização:

Grupo I (critérios de inclusão)

a. Pacientes com Síndrome Gripal (SG) ou Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) a partir do 8º dia do início dos sintomas.

SÍNDROME GRIPAL (SG): Indivíduo com quadro respiratório agudo, caracterizado por pelo menos dois (2) dos seguintes sinais e sintomas: febre (mesmo que referida), calafrios, dor de garganta, dor de cabeça, tosse, coriza, distúrbios olfativos ou distúrbios gustativos. Em crianças: além dos itens anteriores, considera-se também obstrução nasal, na ausência de outro diagnóstico específico. Em idosos: deve-se considerar também critérios específicos de agravamento como sincope, confusão mental, sonolência excessiva, irritabilidade e inapetência. SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE (SRAG): Indivíduo com SG que apresente: dispneia/desconforto respiratório OU pressão persistente no tórax OU saturação de O2 menor que 95% em ar ambiente OU coloração azulada dos lábios ou rosto. Em crianças: além dos itens anteriores, observar os batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência.

b. Crianças ou adolescentes com quadro suspeito de Síndrome Multissistêmica Inflamatória pós-infecção pelo SARS-CoV-2.

Para os testes sorológicos, não existe obrigatoriedade de cobertura, que são os critérios de exclusão, conforme extraídos da RN465 -

Grupo II (Critérios de exclusão)

a. RT-PCR prévio positivo para SARS-CoV-2;

b. Pacientes que já tenham realizado o teste sorológico, com resultado positivo;

c. Pacientes que tenham realizado o teste sorológico, com resultado negativo, há menos de 1 semana (exceto para os pacientes que se enquadrem no item b do Grupo I);

d. Testes rápidos;

e. Pacientes cuja prescrição tem finalidade de screening, retorno ao trabalho, pré-operatório, controle de cura ou contato próximo/domiciliar com caso confirmado;

f. Verificação de imunidade pós-vacinal.

Para agilização da autorização dos pedidos de exames, é importante que constem os sintomas apresentados e o tempo de início. Temos observado que alguns pedidos têm chegado à Amagis Saúde sem essa informação. Os pedidos podem ser feitos em receituário ou então na Guia TISS (guia de pedidos padronizada pela ANS desde 2007) 

Importância da descrição do tempo de início dos sintomas

O tempo de início dos sintomas é fundamental para a correta caracterização da infecção e indicação mais precisa do tipo de exame. Em conformidade com os protocolos do Ministério da Saúde, o RT-PCR deve ser realizado a partir do 4º ou 5º dia de início dos sintomas. Já o exame sorológico, deve ser realizado a partir do 8º dia dos sintomas, quando o organismo já começou a produzir os anticorpos. O exame não deve ser feito antes, pois a “viragem” sorológica não acontece antes e o teste será negativo, gerando assim, um custo maior para a operadora e para o beneficiário, pois terá que repetir o exame posteriormente, no tempo certo, desde que os critérios de inclusão estejam em conformidade com a ANS.

Encontra-se em estudo na ANS a cobertura do teste rápido semelhante ao RT-PCR, porém ainda está em discussão. Reunião realizada dia 26/08/2021.